Herb-Drug interakce - Ginkgo biloba

Extrakt z listů Ginkgo biloba (Jinan dvoulaločný) se řadí k oblíbeným rostlinným extraktům používaným při léčbě makulární degenerace, tinnitu, demence, u pacientů s poruchami kognitivních funkcí, cerebrovaskulárního a periferního vaskulárního systému, poruch erekce. Je obsažen ve velkém počtu doplňků stravy. Listy G. biloba obsahují jako hlavní složky terpenické laktony a flavonoly. Terpenické laktony jsou reprezentovány především diterpeny-ginkgolidy A, B a C a seskviterpenem bilobalidem A. Flavonoly zahrnují hlavně kaempherol, kvercetin, isorhamnetin jako mono-, bi- a triglykosidy a/nebo estery s kyselinou kumarovou. Dalšími obsahovými látkami jsou biflavony, a to 1,5-di-methoxy bilobetin, amentoflavon, lobstein, ginkgetin, isoginkgetin a sciadopitysin, katechiny, kyselina šikimová, prokyanidiny.¹ Přípravky obsahující extrakt z G. biloba jsou obvykle dobře tolerovány a při dávkách do 240 mg/den jsou i relativně bezpečné. Mezi popsané nežádoucí účinky patří bolest hlavy, bušení srdce, gastrointestinální potíže, zácpa, alergické kožní reakce. Nesmí se však zapomínat na riziko vzniku interakcí při současném užívání s dalšími léky.²
V literatuře je možné se setkat s informací, že G. biloba může potencovat riziko krvácení v kombinaci s antikoagulancii (warfarin) nebo antiagregancii (kyselina acetylsalicylová, klopidogrel). Ginkgolidy inhibují aktivitu faktoru aktivujícího krevní destičky tím, že ho vytěsňují z vazebného místa membránových receptorů, snižují tak agregaci destiček. Ovšem výsledky kontrolovaných klinických studií a retrospektivních populačních studií poměrně konzistentně naznačují, že extrakt G. biloba hemostázu významně neovlivňuje ani nepříznivě neovlivňuje bezpečnost současně podávaných antikoagulancií a antiagregancií.^{3, 4, 5, 6} Nicméně na základě dostupných informací nelze vyloučit možnost idiosynkratické krvácivé příhody způsobené užíváním G. biloba. Byly zaznamenány jednotlivé případy intrakraniálního krvácení^{7,8, 9}a pooperačního krvácení.^{10, 11} U staršího muže byla popsána spontánní hyféma (krvácení do přední oční komory), ke které došlo po 2 týdnech užívání extraktu G. biloba, po zastavení jeho příjmu krvácení ustoupilo a už se neobjevilo. V případě plánovaného chirurgického výkonu je proto kvůli zvýšenému riziku krvácení na základě farmakokinetických údajů doporučováno přestat užívat G. biloba alespoň 36 hodin před výkonem.¹²
Byl zaznamenám případ starší ženy, u které došlo při současném užívání G. biloba s thiazidovými diuretiky ke značnému a dlouhodobému zvýšení krevního tlaku. Po vysazení G. biloba se tlak vrátil k normálu. I když, ve světle známých farmakologických účinků obou látek, je tato reakce paradoxní.¹³
Pacient s Alzheimerovou chorobou po užití kombinace trazodonu a G. biloba upadl do kómatu. Flavonoidy G. Biloba zvyšují produkci m-chlorfenylpiperazinu, aktivního metabolitu trazodonu, který prostřednictvím agonistického působení na presynaptické serotoninové receptory 5-HT2 a α2-adrenergní receptory na GABAergních nervových zakončeních uvolňuje GABA. Kromě toho flavonoidy indukují další zvýšení GABAergní aktivity působením na vazebná místa benzodiazepinů. V souladu s touto hypotézou bylo prokázáno, že flavonoidy působí jako částeční agonisté na vazebných místech benzodiazepinů a také zvyšují aktivitu cytochromu P450 CYP3A4, který metabolizoval trazodon na m-chlorfenylpiperazin.¹⁴
Diskutovaná je rovněž problematika nevhodnosti užívání G. biloba současně s antiepileptiky. Při farmokogenetické studii s 18 dobrovolníky bylo prokázáno, že G. biloba indukuje CYP2C19. Jako modelový substrát a index CYP2C19 aktivity byl použit omeprazol. U 6 homozygotních extenzivních metabolizérů 70 mg extraktu G. biloba snížilo AUC omeprazolu o 41 %, u 5 heterozygotních extenzivních metabolizérů o 27 % a u 7 pomalých metabolizátorů o 40 %. Plazmatické koncentrace omeprazolu a jeho sulfonového metabolitu byly ve srovnání s kontrolami sníženy přibližně o 30%. Tyto údaje naznačují možnost, že G. biloba snižuje i sérové koncentrace antiepileptik, které jsou také substráty pro CYP2C19, jako je např. fenytoin, fenobarbital, diazepam, valproát.¹⁵ Méně časté přípravky ze semen G. biloba mohou obsahovat různé množství 4'-O-methylpyridoxinu (ginkgotoxinu), což je známý neurotoxin, který může působit proti účinkům antikonvulzivní terapie a vést k jejímu selhání. Ginkgotoxin nepřímo inhibuje tvorbu GABA prostřednictvím kompetitivního antagonismu pyridoxil fosfátu, koenzymu glutamát dekarboxylázy, enzymu syntetizujícího GABA z glutamátu. Jedno semeno obsahuje přibližně 80 μg ginkgotoxinu. V případech, kdy byly hlášeny záchvaty v souvislosti s G. biloba, byly naměřeny hladiny ginkgotoxinu v séru v rozmezí 90-484 ng/ml.¹⁶ V literatuře je také popsaný případ úmrtí na epileptický záchvat u muže léčeného valproátem a fenytoinem, který bez vědomí svého lékaře dlouhodobě užíval ve velkém doplňky stravy s G. biloba.¹⁷
Užívání G. biloba může také teoreticky interferovat s léčbou cukrovky, protože může zvýšit metabolickou clearance inzulínu a perorálních hypoglykemik.¹⁸ V klinické farmakokinetické studii extrakt G. biloba také mírně snižoval hladinu atorvastatinu, ale neměl významný vliv na jeho farmakologický účinek.¹⁹
Závěrem lze konstatovat, že interakce G. biloba s některými léky je vhodné posuzovat individuálně, a to zejména z pohledu hodnocení rizik a přínosů a se zvýšenou pozorností u některých skupin pacientů.

Mgr. Věra Klimešová
Laboratoře aplikovaného výzkumu a vývoje společnosti Fytopharma